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-
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Personne Morale
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Assujetti à la TVA*
0%
- de 50%
50%
100%
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Nom :*
Prénom :*
Tél./Gsm :*
Email :*
Date de naissance :*
Date permis de conduire :*
Profession :*
Code Postal*
Risque à assurer
Marque :*
Type :*
KW :*
CV:
1ère mise en circulation*
Valeur catalogue HTVA
Remorque de + de 750 Kg :*
-
Non
Oui
Carburant*
-
Essence
Diesel
Hybride
Gaz
Usage du véhicule*
-
Privé et chemin du travail
Profesionnelle
Garanties
Type :
RC
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Assurance conducteur
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Mini-Omnium
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Antécédents
Avez-vous déjà été assuré ?*
Oui
Non
Si oui, nom de la compagnie :
N° de contrat
Nombre de sinistre :*
Nombre de sinistre en tort*
Nombre de sinistre en droit*
Nombre de sinistre en (Mini) Omnium :*
Accident avec ivresse*
-
Oui
Non
Fractionnement
Type :*
-
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Mensuel
Remarques éventuelles :
Combien font 1+1*
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